Rabu, 15 Mei 2013

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN GEMELLI


ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN GEMELLI
Ny. “S” GıPₒAₒ UMUR KEHAMILAN 32  MINGGU
DI BPM
No. Register                 :   -
Masuk RS tanggal/jam : 29 Februari 2012/16.30 WIB
Dirawat di ruang          : R. Periksa

I.     PENGKAJIAN       Tanggal:29.02.2012, Jam:16.30 WIB, Oleh: Bidan M
A.     Data Subyektif
1.Identitas
Ibu                                           Suami
Nama               : Ny. S                                                 Tn. H
Umur               : 24 tahun                                            26 tahun
Agama             : Islam                                                  Islam
Suku/Bangsa    : Jawa/Indonesia                                  Jawa/Indonesia
Pendidikan       : SMP                                                   SMA
Pekerjaan         : IRT                                                    Swasta
Alamat             : Jl. Waringinsari 04 Kaliwaru              Jl. Waringinsari 04 Kaliwaru
           2. Anamnesa
1.      Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa pusing dan seluruh badan terasa sakit.
3.      Riwayat menstruasi
Menarche   : 11 tahun                                            Siklus               : 28 hari
Lama         : 7 hari                                                 Sifat Darah      :Kentalþ Encer
Bau            : Amis þBusuk                 Teratur              : Ya   þ  Tidak
Keluhan     : Ya   Tidak            þ, jika, ada keluhan : Disminore
                                           Poliminore                                                                                                                       Dll       


4.      Riwayat Perkawinan
Status Pernikahan  : menikah sah                          Menikah ke: 1 (pertama)
Lama                     : 1,5 tahun                               Usia Menikah Pertama kali: 22 tahun

5.      Riwayat Obstetrik: Pₒ Aₒ Ahₒ
Hamil ke-
Persalinan
Nifas
Tgl
Umur khamilan
Jns Persalinan
Penolong
Komplikasi
JK
BB Lahir
Laktasi
Komplikasi
1.
Kehamilan sekarang



























































6.      Riwayat Kontrasepsi yang digunakan
No.
Jns kontrasepsi
Pasang
Lepas
Tgl
Oleh
Tempat
Keluhan
Tgl
Oleh
Tempat
Alasan
1.
Suntik
23.09.2010
Bidan
BPM
Tidak ada

Bidan
BPM
Ingin punya anak























7.      Riwayat Kehamilan Sekarang
a.       HPHT  : 20.07.2011    HPL     : 27.04.2012
b.      ANC pertama umur kehamilan            : 5 minggu                   
c.       Kunjungan ANC
Trimester 1
                  Frekuensi : 2 x,
                  Tempat               : BPM þ RB/BPRB         RS        Lainnya     

                  Oleh        : Dokter    Bidan þ   Lainnya
     Keluhan           : pusing, mual
     Terapi              : KIE kehamilan TM I, Fe 1x1

Trimester 2
Frekuensi : 2 x,
             Tempat     : BPM  þ RB/BPRB          RS        Lainnya

 Oleh        : Dokter       Bidan þ  Lainnya
Keluhan   :tidak ada
Terapi       :KIE kehamilan TM II, Fe 1x1, kalk 1x1
Trimester 3
Frekuensi : 2 x,
Tempat     : BPMþ  RB/BPRB          RS        Lainnya
Oleh         : Dokter       Bidan þ   Lainnya
Keluhan   :Pusing dan sakit pada seluruh badan
Terapi       :KIE kehamilan pada TM III,Fe 1 x 1, kalk 1 x1
d.      Imunisasi TT
TT 1     : Capeng
TT 2     :Tgl:30.08.2011           Uk: 5 minggu
e.       Pergerakan Janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan dalam sehari ibu bias merasakan banyak gerakan janin, lebih dari 18x dalam 24 jam.

8.      Riwayat Kesehatan
a.       Penyakit yang pernah / sedang diderita(menular, menurun dan menahun)
Menular : Hepatitis B PMSTBCLainnya
Menurun: DM ASMAHipertensiLainnya
Menahun: JantungLainnya
b.      Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Menular : Hepatitis B PMS TBCLainnya
Menurun: DM  ASMA HipertensiLainnya
Menahun: JantungLainnya
c.       Riwayat keturunan kembar
Yaþ               Tidak, jika ada: Dari keluarga ibu þ  Dari keluarga bapak
d.      Riwayat operasi
Ya               Tidakþ, jika ada: Cesar  Vacum  ApendicLainnya
e.       Riwayat alergi obat
Ya               Tidakþ, jika ada: AmpisilinTetrasiklinLainnya


9.      Kebiasaan yang mengganggu kesehatan.
MerokokMinum JamuAlkohol
10.  Data Psikososial Spiritual
-          Penerimaan terhadap kehamilan:
      Ibu mengharapkan kehamilan iniþ
      Bapak mengharapkan kehamilan iniþ
      Keluarga mengharapkan kehamilan iniþ
      Lainnya
-          Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini:
      Ibu menerima kehamilan iniþ
      Bapak  menerima kehamilan iniþ
      Keluarga menerima kehamilan iniþ


-          Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kehamilan:
      Ibu rajin ANCþ
      Ibu sudah mengetahui tehnik relaksasi
      Ibu sudah mengetahui tehnik meneran yang benar
-          Perencanaan persalinan           :
Ibu sudah menyiapkan keuanganþ
Ibu sudah menyiapkan pendamping persalinanþ
Ibu sudah menyiapkan pendonorþ
-      Dukungan social:
Ibu mendapatkan dukungan dari suamiþ
Ibu mendapatkan dukungan dari keluargaþ
Lainnya
-     Kegiatan social :
Ibu mengikuti arisanþ
Ibu mengikuti pengajian
Ibu mengikuti PKK
Lainnya
-      Ketaatan  ibu  beribadah         :
Ibu rajin shalat  5 waktu
Lainnya
-  Ibu tinggal bersama         : Anak Suamiþ Orang tuaþ Mertua Nenek & Kakek
- Hewan piaraan                             : Ada Tidak, þ jika ada: kucinganjingLainnya


B.     DATA OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Umum
Keadaan umum     : Baikþ  Tidak
Kesadaran              : ApatisSomnolenComposmentisSoporo Comarous
Status Emosional   : Stabil þLabil Tidak
Tanda Vital Sign    :
Tekanan darah : 130/80 mmHg                                                Nadi                 : 75 x/menit
Pernafasan       : 19 x/menit                                         Suhu                : 36,9 ºC
Berat badan     :  60 kg                                                            Tinggi badan    : 157 cm

2.      Pemeriksaan Fisik
Kepala       : HidrocepalusMessocepalusþ
Rambut      : Lurusþ KritingHitamþ Pirang
Muka         : Ovalþ LonjongBulat
Hidung       : PolipSekretSumbatan
Mulut         : KeringKhariesStomatitisLidah bersihþ
Telinga       : Sumbatan serumenInfeksiPendengaran baikþ
Leher         : Bekas operasiPembengkakan kelenjar tiroidPembengkakan kelenjar
                    parotisPembengkakan kelenjar limfe Bembesaran vena jugularis
Dada          : Simetrisþ BenjolanPernafasan teratur þ Denyut jantung teraturþ
            Bunyi wezing
Payudara    : Mamae membesarþ Areola hiperpigmentasiþ Putting susu menonjolþ
            Bekas lukaMasa abnormal
Abdomen   : Bekas lukaBekas operasiStrie alba
    Palpasi Leopold I : TFU : pertengahan px – pusat
                                      Pada bagian fundus ibu teraba
2 bagian yang lunak, tidak
                                   melenting dan kurang bundar yang berarti bokong.
              
 Leopold II :  Pada perut bagian kiri dan kanan teraba lebar dan memberikan
                                   rintangan yang besar berarti punggung.
             
Leopold III :  Bagian terendah janin teraba 2 balotemen, bulat, dan keras yang
                                  berarti kepala.
             
Leopold IV : Bagian terandah janin belum masuk panggul
Palpasi supra pubis      : -
Osborn test                  : -
TFU menurut Mc. Donald: 36 cm,                              TBJ : (36 – 11) x 155 = 3.875 gram
       Auskultasi DJJ            :
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat, puctum  
                         maximum di bawah pusat sebelah kiri dan kanan, pada janin    
                           pertama DJJ terdengar 136 ×/menit di sebelah kiri dan pada janin
                        kedua DJJ 140 ×/menit di sebelah kanan.
Genitalia luar         : Pembesaran kelenjar bartoliniVarisesOedem
                 Mengeluarkan lendir
Ekstremitas atas     : Simetris þ Bekas luka OedemKuku jari merah mudaþ
                                    Pergerakan þ
Ekstremitas bawah : Simetrisþ Bekas lukaOedemVarisesKuku jari merah
                                    muda
þ Pergerakan Reflek patella kananþ Reflek patella kiriþ
Anus                      : Hemoroid

                       
3.      Pemeriksaan Penunjang                                        Tanggal:…………, Jam:…………..WIB
Pada USG tampak 2 janin dan dua jantung yang berdenyut.

II.                 INTERPRETASI DATA
A.     Diagnosis Kebidanan
Seorang ibu Ny. S umur 24 tahun GıPₒAₒ umur kehamilan 32 minggu, janin ganda hidup intra uterin.

Data Dasar:
-          Data Subjektif :
- Ibu mengatakan umur 24 tahun
- Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan peratamanya
- Ibu mengatakan belum pernah keguguran
- Ibu mengatakan HPHT nya tanggal 30 agustus 2011
Data Objektif :
- KU : lemah                      Kesadaran :
- Vital sign : TD : 130/80 mmHg, N : 75 x/mnt, R : 19 x/mnt, S : 36,9 ˚C
- Palpasi Leopold I : TFU : pertengahan px – pusat
                                 Pada bagian fundus ibu teraba
2 bagian yang lunak, tidak melenting
                              dan kurang bundar yang berarti bokong.
        
Leopold II  : Pada perut bagian kiri dan kanan teraba lebar dan memberikan
                             rintangan yang besar berarti punggung.
       
Leopold III :  Bagian terendah janin teraba 2 balotemen, bulat, dan keras yang
                             berarti kepala.
       
Leopold IV  : Bagian terandah janin belum masuk panggul
-          TFU menurut Mc. Donald: 36 cm,                              TBJ : (36 – 11) x 155 = 3.875 gram
       Auskultasi DJJ :
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat, puctum 
                             maximum di bawah pusat sebelah kiri dan kanan, pada janin    
                             pertama DJJ terdengar 136 ×/menit di sebelah kiri dan pada
                                  janin kedua DJJ 140 ×/menit di sebelah kanan.

B.     Masalah
Pusing dan seluruh badan sakit.

III.      IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Kehamilan kembar potensial terjadi eklamsi dan solusio plasenta

IV.    ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
  1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
  2. Mandiri
    Tidak ada
  3. Kolaborasi
    Tidak ada
  4. Merujuk
    Merujuk Ibu ke RS

V.    PERENCANAAN
1.      Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2.      Anjurkan ibu untuk istirahat cukup dan kurangi pekerjaan berat.
3.      Berikan KIE ketidaknyamanan yang mungkin muncul pada TM III
4.      Beritahu ibu mengenai kehamilan kembar yang dialaminya
5.      Sarankan ibu untuk dirujuk.
6.      Berikan ibu terapi obat
7.      Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang.

VI.        PELAKSANAAN                      Tanggal:………………, Jam:………WIB, Oleh:……………..
1.      Memberitahukan kepada ibu bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, keadaan ibu dan janin saat ini baik, TD : 130/80 mmHg, N : 75x/menit, S : 36,9 ˚C DJJ kanan : 140 x/menit, DJJ kiri : 136x/menit
2.      Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dan mengurangi pekerjaan yang berat – berat
3.      Memberikan KIE ketidaknyamanan yang mungkin muncul pada TM III yaitu oedem pada kaki,sering BAK yang disebabkan oleh penurunan kepala janin yang menekan kandung kemih.
4.      Menjelaskan kepada Ibu bahwa meskipun saat ini kondisi Ibu baik namun  kehamilan kembar lebih berisiko eklamsi maupun solusio plasenta yang bisa membahayakan kondisi Ibu sendiri maupun kondisi janian. Lalu memberikan dukungan emosional kepada Ibu dan menjelaskan bahwa kondisi eklamsi dan solusio plasenta bisa diantisipasi, apalagi kondisi Ibu saat ini baik-baik saja.
5.      Menyarankan ibu untuk dirujuk ke RSP yang mempunyai fasilitas PONEK dan Dokter Spesialis Kandungan.
6.      Memberikan ibu terapi obat yaitu fe 1x1, kalk 1x1
7.      Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi / jika ada keluhan.

VII.            EVALUASI                             Tanggal:………………, Jam:……..WIB, Oleh:……………
1.      Ibu sudah paham tentang hasil pemeriksaan.
2.      Ibu bersedia untuk istirahat cukup dan mengurangi pekerjaan yang berat.
3.      Ibu sudah mengerti tentang ketidaknyamanan yang mungkin muncul pada TM III.
4.      Ibu sudah tahu tentang kondisi yang di alaminya.
5.      Ibu bersedia untuk dirujuk.
6.      Ibu sudah diberikan terapi obat.
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar