DIABETES KEHAMILAN

A.     Definisi Penyakit

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolic dengan penyebab yang beragam, ditandai dengan adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolism karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.

Terdapat 4 macam klasifikasi diabetes yaitu:

      Diabetes tipe 1(disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolute insulin

      Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten)

      Tipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan oleh factor genetic, penyakit eksokrin pancreas, atau obat-obatan)

      Diabetes mellitus gestasional (DMG)

Diabetes merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kehamilan. Ada 2 macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu:

      Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum perempuan tesebut hamil(pregestasional)

      Perempuan hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes mellitus gestasoinal)

Selama kehamilan, produksi insulin harus ditingkatkan. Pada beberapa wanita peningkatan ini tidak cukup sehingga menyebabkan pengaturan gula darahnya memburuk. Gula darahnya menjadi terlalu tinggi, terutama setelah makan. Peningkatan gula darah yang tinggi ini menggambarkan kondisi yang disebut diabetes kehamilan (Diabetes Melitus Gestasional).

Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil.

Penyakit gula (diabetes melitus) dapat merupakan kelainan herediter dengan cirri insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi dan berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan kesulitan. Penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya, diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.

B.     Mekanisme Penyakit dan Penyebab Penyakit

1.      Mekanisme penyakit

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar gula pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar Diabetes Melitus Gestasional asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

Pada Diabetes Melitus Gestasional, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

2.      Penyebab penyakit

Diabetes Melitus terjadi karena  jumlah insulin, yang berfungsi mengambil glukosa dalam darah untuk dimanfaatkan sebagai sumber energi bagi jaringan/organ-organ tubuh, tidak mencukupi kebutuhan tubuh,baik secara kualitas maupun kuantitas,sehingga tubuh tidak mendapat energi yang cukup.

Penyebab diabetes kehamilan diduga karena kebutuhan insulin yang meningkat sampai 2-3 kali lebih tinggi selama kehamilan. Di sisi lain, sejumlah hormon yang diperlukan untuk mendorong pertumbuhan janin bertindak berlawanan dengan insulin. Jika efek hormon-hormon melebihi kemampuan ibu untuk memproduksi insulin yang cukup, kadar glukosa darah akan meningkat.Wanita yang hamil pada usia di atas 30 tahun berisiko lebih tinggi terkena gangguan ini. Faktor risiko lain adalah keturunan (terutama bila orang tua atas saudara kandungnya memiliki diabetes tipe 1 atau tipe 2), kelebihan berat badan (BMI lebih dari 25 kg/m2), pernah menderita diabetes kehamilan sebelumnya, dan riwayat penyakit sindrom ovarium polikistik (PCO).

Selain itu, kemungkinan diabetes dalam kehamilan dapat disebabkan oleh:

      Umur sudah mulai tua

      Multiparitas

      Obesitas

      Ada anggota keluarga sakit diabetes (herediter)

      Giant baby/makrosomia

      Sering abortus

      Glukosuria

      Riwayat bayi cacat bawaan

       Riwayat bayi lahir mati

       Riwayat keguguran

       Riwayat infertilitas

      Hipertensi

C.     Gejala dan Tanda

 Diabetes kehamilan biasanya tidak menimbulkan gejala apapun. Bila ada gejala, keluhan yang mungkin dirasakan adalah gejala umum diabetes seperti rasa haus terus-menerus, sering buang air kecil, dan cepat lelah. hiperglisemia lebih lanjut menginduksi tiga gejala klasik lainnya:

v  Poliuria - sering buang air kecil

v  Polidipsia - selalu merasa haus

v  Polifagia - selalu merasa lapar

v  Penurunan berat badan, seringkali hanya pada diabetes mellitus tipe 1

D.    Pemeriksaan

Deteksi dini sangat diperlukan agar penderita DM dapat dikelola sebaik-baiknya. Terutama dilakukan pada ibu dengan factor resiko berupa beberapa kali keguguran, riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab, riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr, riwayat PE dan polyhidramnion.
Juga terdapat riwayat ibu : umur ibu > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, riwayat DM pada kehamilan sebelumnya, obesitas, riwayat BBL > 4500 gr dan infeksi saluran kemih berulang selama hamil.

Diagnosis dapat dengan mudah ditagakkan:

1.      Anamnesis: Riwayat persalinan yang lalu, seperti abortus, partus prematurus,  kematian janin dan anak besar.

Riwayat keluarga (herediter).

Keluhan sekarang: trias poliuri, polidipsi, polifagi, dan pernah berobat sakit gula pada dokter.

2.      Pemeriksaan meliputi:

-Pemeriksaan urin

-Pemeriksaan kadar gula darah puasa dan postr-prandiol

-Glukosa toleransi tes (GTT)

Skrining awal diabetes mellitus gestasional adalah dengan cara melakukan pemeriksaan beban 50gram glukosa pada kehamilan 24 – 28 minggu. Untuk tes ini pasien tidak perlu puasa.

Kadar glukosa serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130mg/dl (7,2mmol/l) atau kurang dari 140mg/dl (7,8mmol/l). dengan memakai nilai 130mg/dl atau lebih akan meningkatkan sensitivitas test sekitar 80 – 90%, tetapi menurukan spesifisitasnya dibandig bila dipakai nilai 140mg/dl atau lebih.

Apabila yang diapkai hanya nillai 130mg/dl, hal ini akan terdeteksinya kasus diabetes mellitus gestasional yang berari akan meningkatkan akan meningkatkan hasil positif palsu. Oleh karena itu, untuk mendeteksi adnya diabetes mellitus gestasional sebaiknya tidak duipakai hanya satu nilai, tetapi keduanya yaitu 130mg/dl dan 140mg/dl.

Hasil test 1 jam yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100gram glukosa. Selama 3 hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh drah vena, setelah 1– 3 jam pemberian 100gram glukosa. Selama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok.

Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75gram glukosa dan apabila ditemukan nilai lebih dari 140mg/dl dianggap DMG dan nilai lebih dari 200mg/dl merupakan DM yang berat.

E.     Peran Bidan dalam Pencegahan Penyakit

Bidan perlu melakukan pemantauan tekanan darah, kenaikan berat badan dan eksresi proteinuria khususnya pada paruh kedua kehamilan secara baik. Selain itu bidan juga perlu memberikan konseling kepada ibu hamil untuk melakukan perawatan prenatal dini secara teratur.

·    Diet menurunkan berat badan, jika  mengalami kelebihan berat badan. Melalui pengaturan pola makan yang tepat akan terhindar dari kelebihan kadar gula dalam darah.

·    Melakukan olahraga secara rutin selama 15-60 menit, minimal 3 kali dalam seminggu. Adapun olahraga yang dianjurkan yaitu : jalan kaki, renang, senam dan bersepeda. Selain mencegah kegemukan, olahraga juga dipercaya dapat membakar gula dalam darah sehingga dapat mencegah penumpukan gula dalam darah.

·    Kurangi konsumsi gula, serta hindari makanan dan minuman yang banyak mengandung gula seperti soft drink, permen, es krim, roti manis dan lain sebagainya. Dengan mengurangi konsumsi gula, beban kerja pankreas dalam memproduksi insulin menjadi lebih ringan.

·      Mendekati usia 40 tahun, sebaiknya periksakan kadar gula darah secara teratur terutama jika terdapat riwayat penderita diabetes dalam silsilah keluarga. Dengan memeriksakan secara dini diharapkan jika terdeteksi gejala diabetes dapat segera tertangani dengan baik.

·      Dengan mengetahui faktor risiko diabetes kehamilan dan melakukan tes screening prenatal pada usia 24 – 28 minggu kehamilan akan membantu mendeteksi diabetes gestational secara dini. Diabetes gestational sendiri merupakan komplikasi diabetes pada saat kehamilan yang dapat mengakibatkan kelahiran cacat pada bayi khususnya pada jantung dan tulang belakang. Hal ini disebabkan oleh tingginya kadar glukosa pada awal kehamilan yang dapat menghilangkan oksigen pada embrio.

Pengelolaan obstetric

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dan puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

      Pengukuran tinggi fundus uteri

      USG

      Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.

      Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, Pertumbuhan Janin erhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.

      Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).

      Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.

      Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).

      Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.

      Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin plasenta

F.      Komplikasi

Diabetes kehamilan berisiko menimbulkan komplikasi kehamilan yang membahayakan ibu hamil dan bayinya. Risiko komplikasi bagi ibu hamil mencakup hipertensi kehamilan (pre-eklamsia), edema (pembengkakan), cairan ketuban terlalu banyak, melahirkan bayi lebih besar dari ukuran normal (makrosomia), persalinan premature dan terjadinya diabetes melitus tipe 2.Potensi risiko untuk bayinya termasuk penyakit kuning, gula darah rendah dan kesulitan bernafas saat lahir serta meningkatkan mortalitas atau kematian janin. Bayi yang ibunya terkena diabetes kehamilan cenderung memiliki berat badan besar karena dia harus membuat insulin ekstra untuk mengontrol gula darah yang tinggi, sehingga cadangan lemak dan jaringannya besar. Hal ini dapat membuat proses kelahirannya sulit dan seringkali harus melalui operasi caesar. Bayi tersebut juga dapat memiliki gula darah rendah (hipoglikemia) setelah lahir karena tingkat insulin tubuhnya yang tinggi.

Jika dalam jangka panjang tanpa perawatan memadai, dapat memicu berbagai komplikasi kronis, seperti:

      Gangguan pada mata dengan potensi berakibat pada kebutaan;

      Gangguan pada ginjal hingga berakibat pada gagal ginjal;

      Gangguan kardiovaskular, disertai lesi membran basalis yang dapat; diketahui dengan pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron;

      Gangguan pada sistem saraf hingga disfungsi saraf autonom, foot ulcer, amputasi, charcot joint dan disfungsi seksual, dan gejala lain seperti dehidrasi, ketoasidosis, ketonuria dan hiperosmolar non-ketotik yang dapat berakibat pada stupor dan koma;

      Rentan terhadap infeksi.

Pada prediabetik dijumpai kelainan anatomic dan metabolic, namun tanpa gejala yang jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul tekanan (stress) seperti adanya kehamilan, infeksi, obesitas, emosi dan lain-lain.

1.      Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas pada diabetes, adalah :

³ Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik menjadi manifest (diabetic).

³ Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan.

³ Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan glukosa yang banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma.

³ Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah.

2.      Pengaruh diabetes terhadap kehamilan :

³ Abortus atau partus prematurus

³ Hidramnion

³ Pre eklamsi

³ Kesalahan letak janin

³ Insufisiensi plasenta

3.      Pengaruh diabetes terhadap persalinan :

³Inersia uteri dan atonia uteri

³ Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar)

³Kelahiran mati

³ Persalinan lebih sering ditolong secara operatif

                          ³  Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi

³ Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi

4.      Pengaruh diabetes terhadap nifas :

³ Perdarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi

³  Luka-luka jalan lahir lambat pulih / sembuh

5.      Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi :

³ Sering terjadi abortus

³ kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

dapat terjadi cacat bawaan

³ Dismaturitas

³ Janin besar (giant baby / makrosomia)

³ Kematian neonatal tinggi

³ Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik

DAFTAR PUSTAKA

http://creasoft.wordpress.com/2008/04/26/diabetes-mellitus-pada-kehamilan/

http://e-infomu.com/berita-124-diabetes-dalam-kehamilan-diabetes-melitus-gestational-.html

http://yosefw.wordpress.com/2007/12/19/penanganan-diabetes-mellitus-pada-ibu-hamil/

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Tridasa Printer

Susanto, Herman. 2003. Obstetri Patologi.Bandung: EGC