PLASENTA PREVIA

A.    DEFINISI

Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan rahim (ostium uteri internum). Secara harfiah berarti plasenta yang implantasinya (nempelnya) tidak pada tempat yang seharusnya, yaitu di bagian atas rahim dan menjauhi jalan lahir. Plasenta previa merupakan penyebab utama perdarahan pada trimester ke III. Gejalanya berupa perdarahan tanpa rasa nyeri. Timbulnya perdarahan akibat perbedaan kecepatan pertumbuhan antara segmen atas rahim yang lebih cepat dibandingkan segmen bawah rahim yang lebih lambat. Perdarahan ini akan  lebih memicu perdarahan yang lebih banyak akibat darah yang keluar (melalui trombin) akan merangsang timbulnya kontraksi.

B.     KLASIFIKASI

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu:

1.      Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.

2.      Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.

3.      Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir.

4.      Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir.

C.     ETIOLOGI

Penyebab yang pasti belum diketahui dengan jelas. Plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada desidual akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar . Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup seperti pada kehamilan kembar maka plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.

·         Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun. Pada grandemultipara yang berumur lebih dari 30 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dari grandemultipara yang berumur kurang dari 25 tahun.

·         Endometrium  bercacat  pada  bekas  persalinan  berulang-ulang,  bekas  operasi,  curettage,  dan manual placenta.

·         Corpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.

·         Adanya tumor; mioma uteri, polip endometrium.

D.    FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

Menurut Mochtar (1998), faktor predisposisi dan presipitasi yang dapat mengakibatkan terjadinya plasenta previa adalah :

1.      Melebarnya pertumbuhan plasenta :

o   Kehamilan kembar (gamelli).

o   Tumbuh kembang plasenta tipis.

2.      Kurang suburnya endometrium :

o   Malnutrisi ibu hamil.

o   Melebarnya plasenta karena gamelli.

o   Bekas seksio sesarea.

o   Sering dijumpai pada grandemultipara.

3.      Terlambat implantasi :

o    Endometrium fundus kurang subur.

o    Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula yang siap untuk nidasi.

E.     PATAFISIOLOGI

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai melebar serta menipis, umumnya terjadi pada trismester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal. Segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar. (Mansjoer, 2002)

F.      TANDA DAN GEJALA

Menururt FKUI (2000), tanda dan gejala plasenta previa diantaranya adalah :

1. Pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya dan berulang.
2. Darah biasanya berwarna merah segar.
3. Terjadi pada saat tidur atau saat melakukan aktivitas.
4. Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin.
5. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.

G.    KOMPLIKASI

Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan. Plasentitis, dan endometritis pasca persalinan. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasinya seperti asfiksia berat.

H.    PENATALAKSANAAN

1. Terapi ekspektatif

Tujuan terapi ekspektatif ialah agar janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik.

Syarat-syarat terapi ekspresif:

Ø      Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti,

Ø  Belum ada tanda-tanda in partum,

Ø  Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal),

Ø  Janin masih hidup.

Ø  Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotic profilaksis.

Ø Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.

Ø Berikan tokolitik bila ada kontraksi:

-            MgSO 4 IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam.

-           Nifedipin 3 x 20 mg/hari.

-           Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.

Ø  Uji pematangan paru janin dengan tes kocok (Bubble tes)dari hasil amniosentesis.

Ø  Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.

Ø Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat di pulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam) dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi perdarahan ulang.

2.       Terapi aktif (tindakan segera)

Ø  Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

Ø  Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika:

1.      Infuse/transfuse telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap.

2.      Kehamilan ≥ 37 minggu (berat badan ≥ 2500 gram) dan in partum, atau

3.      Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal, anensefali)

4.      Perdarahan  dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

I.                   CARA MENYELESAIKAN PERSALINAN DENGAN PLASENTA PREVIA IALAH:

Ø  Seksio sesarea

1.      Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.

2.      Tujuan seksio sesarea:

o   Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan.

o   Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.

3.      Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisai sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek, selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.

4.      Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.

5.      Lakukan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan cairan masuk-keluar.

Ø  Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:

1.      Amniotomi dan akselerasi

Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infuse oksitosin.

2.      Versi Braxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton hicks ialah mengadakan temponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.

3. Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan cunam willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan sering kali menyebabkan perdarahan pada kulit kepela. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif

TINJAUAN MEDIK

A.    Pengkajian

1.      Anamneses

·         Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III

·         Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang.

·         Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR, terbukanya osteum/manspulasi intravaginal/rectal.

·         Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluh darah dan placenta.

2.      Inspeksi

·         Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.

·         Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

3.      Palpasi abdomen

·         Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.

·         Sering dijumpai kesalahan letak

·         Bagian   terbawah   janin   belum   turun,   apabila   letak   kepala   biasanya   kepala   masih goyang/floating.

4.      Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.

5.      Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

6.      Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri

7.      Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.

B.     Diagnosa Keperawatan:

1.      Resiko kekurangan volume cairan sehubungan dengan adanya perdarahan.

2.      Resiko terjadi distress janin sehubungan dengan kelainan letak placenta.

3.      Potensial terjadi shock hipovolemik sehubungan dengan adanya perdarahan.

4.      Ganguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene sehubungan dengan aktivitas yang terbatas.

5.      Gangguan  psikologis  cemas  sehubungan  dengan  kurangnya  pengetahuan  tentang  kehamilan  yang bermasalah.

C.    Intervensi:

Ø  Dx 1: Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan adanya perdarahan.

a.       Kaji tentang banyaknya pengeluaran caiaran (perdarahan).

b.      Observasi tanda-tanda vital.

c.       Observasi tanda-tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan.

d.      Pantau kadar elektrolit darah.

e.       Periksa golongan darah untuk antisipasi transfusi.

f.       Jelaskan pada klien untuk mempertahankan cairan yang masuk dengan banyak minum.

g.      Kolaborasi dengan dokter sehubungan dengan letak placenta.

Ø  Dx 2: Resiko terjadi distress janin sehubungan dengan kelainan letak placenta.

a.       Observasi tanda-tanda vital.

b.      Monitor perdarahan dan status janin.

c.       Pertahankan hidrasi.

d.      Pertahankan tirah baring.

e.       Persiapkan untuk section caesaria .

Ø  Dx 3: Potensial terjadi shock hipovolemik sehubungan dengan adanya perdarahan.

a.       Observasi tanda-tanda terjadinya shock hipolemik.

b.      Kaji tentang banyaknya pengeluaran cairan (perdarahan).

c.       Observasi tanda-tanda vital.

d.      Observasi tanda-tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan.

e.       Pantau kadar elektrolit darah.

f.       Periksa golongan darah untuk antisipasi transfusi.

g.      Jelaskan pada klien untuk mempertahankan cairan yang masuk dengan banyak minum.

Ø  Dx 4: Ganguan pemenuhan  kebutuhan personal hygiene sehubungan dengan aktivitas yang terbatas.

a.       Berikan penjelasan tentang pentingnya personal hygiene

b.      Berikan motivasi untuk tetap menjaga personal hygiene tanpa melakukan aktivitas yang berlebihan

c.       Beri sarana penunjang atau mandikan klien bila klien masih harus bedrest.

Ø  Dx 5: Gangguan      psikologis cemas      sehubungan dengan      kurangnya  pengetahuan tentang kehamilan yang bermasalah..

a.       Beri dukungan dan pendidikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan pemahaman dan  kerja  sama  dengan  tetap  memberikan  informasi  tentang  status  janin,  mendengar  dengan penuh perhatian, mempertahankan kontak mata dan berkomunikasi dengan tenang, hangat dan empati yang tepat.

b.      Pertahankan  hubungan  saling  percaya  dengan  komunikasi  terbuka.  Hubungan  rasa  saling percaya   terjalin   antara   perawat   dan   klien   akan   membuat   klien   mudah   mengungkapkan perasaannya dan mau bekerja sama.

c.       Jelaskan  tentang  proses  perawatan  dan  prognosa  penyakit  secara  bertahap.  Dengan  mengerti tentang proses perawatan dan prognosa penyakit akan memberikan rasa tenang.

d.      Identifikasi koping yang konstruksi dan kuatkan. Dengan identifikasi dan alternatif koping akan membantu klien dalam menyelesaikan masalahnya.

e.       Lakukan kunjungan secara teratur untuk memberikan support system. Dengan support system akan membuat klien merasa optimis tentang kesembuhannya.